Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата областного единовременного
пособия беременным женщинам"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ___________________________

Паспорт: _____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: __________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с ___________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Копия документа о праве на льготы
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата______________________ Подпись________________________

Заявление зарегистрировано "___" ___________20___г., N____________

подпись специалиста________________

________________________________