Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 04.04.2022 N 620-п

Сведения о заявителе: _______________________________ Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: ________________________________ (для юридических лиц: Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа, серия, номер) _________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц _________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________ ИНН ____________________________ Контактная информация: тел.: ___________________________ эл. почта: _______________________ адрес места нахождения (регистрации): ________________________________ _________________________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

1. Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

____________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на ввод объекта

____________________________________________________________________

в эксплуатацию)

Предупрежден(-а) об ответственности за представление заведомо ложной информации и недостоверных данных

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет Интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в ДГиЗО (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail: _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан -__________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения -_____________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _______________ 20___ г.
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	____________________ (фамилия и инициалы)
для юридического лица "____" ___________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование лица, принявшего документы ________________________________	__________________ (подпись)	_________________ (инициалы, фамилия)