Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 23 марта 2022 г. N 130-П
Форма
В Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
Заявление
на предоставление в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек
(заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений, в соответствии с имеющимися документами)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата, месяц, год рождения медицинского работника |
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи) |
|
Сведения о документе, о медицинском образовании медицинского работника (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) |
|
Сведения о документе (сертификате специалиста, свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник |
|
Наименование медицинской организации, в которой медицинский работник осуществляет трудовую деятельность |
|
Наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник |
|
Наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором |
|
Занимаемая должность |
|
Дата заключения трудового договора |
|
Адрес фактического проживания медицинского работника |
|
Адрес регистрации медицинского работника |
|
Номер телефона медицинского работника |
|
Почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении |
|
ИНН медицинского работника |
|
Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета медицинского работника |
|
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплата) в соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 14 марта 2022 г. N 55-ПП "Об утверждении Порядка предоставления в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) в 2022 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек" в размере
(______________ рублей, прописью) |
Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:
N счета ________________________________________ открытый в
____________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
БИК ___________________________________________________
к/с ____________________________________________________
ИНН ___________________________________________________
На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации), согласен.
Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (Кабардино-Балкарской Республика, г. Наль
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.