Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 23 марта 2022 г. N 130-П

Форма

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
на предоставление в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

(заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений, в соответствии с имеющимися документами)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата, месяц, год рождения медицинского работника
Сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
Сведения о документе, о медицинском образовании медицинского работника (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о документе (сертификате специалиста, свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник
Наименование медицинской организации, в которой медицинский работник осуществляет трудовую деятельность
Наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник
Наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором
Занимаемая должность
Дата заключения трудового договора
Адрес фактического проживания медицинского работника
Адрес регистрации медицинского работника
Номер телефона медицинского работника
Почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН медицинского работника
Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета медицинского работника

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплата) в соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 14 марта 2022 г. N 55-ПП "Об утверждении Порядка предоставления в 2022 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), прибывшим (переехавшим) в 2022 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек" в размере

(______________ рублей, прописью)

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

N счета ________________________________________ открытый в

____________________________________________________________

(наименование учреждения банка)

БИК ___________________________________________________

к/с ____________________________________________________

ИНН ___________________________________________________

На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации), согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (Кабардино-Балкарской Республика, г. Наль