Приложение N 11. Согласие на передачу сведений о личности

Приложение N 11
к приказу
Департамента по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 16.03.2022 N 29-од

Форма

                Согласие на передачу сведений о личности

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается ФИО заявителя, (его представителя, реквизиты

                 доверенности или иного документа)

паспорт серия ________ номер ___________, выдан "__" __________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес: _____________

________________________________________________________________________,

действуя свободно, своей волей  и  в  своем  интересе,  выражаю  согласие

Департаменту  по  регулированию  тарифов  и  энергосбережению  Пензенской

области,   440066,   г.   Пенза,   Виноградный   2-й   пр-д,   стр. N 30,

E-mail:penzarec@mail.ru,         https://tarif.pnzreg.ru//ИНН:5836013668,

ОГРН: 1095836002470

на передачу сведений о себе (о личности представляемого):  фамилия,  имя,

отчество (нужное подчеркнуть)

как лица, направившего заявление (обращение) ___________________________,

                                               (указать входящий номер

                                                  и дату обращения)

в целях рассмотрения  возможности  проведения  контрольного  (надзорного)

мероприятия контролируемому лицу.

     Согласие дано на период  рассмотрения  обращения и (или)  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия, включая оформление результатов его

проведения, либо до момента отзыва согласия путем направления письменного

обращения в Департамент.

"__" __________ 20__ г.

_______________________________                  ________________________

         (подпись)                                 (инициалы, фамилия)