Приложение N 5. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 5
к приказу
Департамента по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 16.03.2022 N 29-од

Форма

       ___________________________________________________________

             (наименование контрольного (надзорного) органа)

              Акт о невозможности проведения контрольного

                       (надзорного) мероприятия

                 от "____" ______________г. N _______

             _____________________________________________

                    (место и время составления акта)

На основании решения о проведении _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: инспекционный

            визит; документарная проверка; выездная проверка)

от "____" ____________ 20___ г. N __________

организовано контрольное (надзорное) мероприятие в отношении ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

   или наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика

      организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), в отношении которого

             проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

при осуществлении,  которого  установлена  невозможность  его  проведения

в связи с нижеследующим:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать причины невозможности проведения контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного

                   (надзорного) мероприятия)

Информация   о   невозможности   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия направлена контролируемому  лицу в  порядке,  предусмотренном

ст. 21 Федерального закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в  Российской  Федерации"

(с последующими изменениями).

______________________________________________    _______________________

   фамилия, имя, отчество должностного лица,            (подпись)

                 проводившего#