Приложение N 9. Объяснения

Приложение N 9
к приказу
Департамента по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 16.03.2022 N 29-од

Форма

        ________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

                               Объяснения

              к акту _________________________________

              от "_____" ________________ г. N _______

_________________________________________________________________________

                         (место составления)

Начато _____ ч. ____ мин. "___" ________ 20__ г.

Окончено ___ ч. ____ мин. "___" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Получены объяснения от:

1. Фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии)    контролируемого    лица

(представителя), свидетелей, располагающих сведениями, имеющими  значение

для   проведения  оценки  соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных

требований ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства:___________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон:_______________________________________________________________

5. Иная информация: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По существу, заданных вопросов пояснено следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                            _____________________________

                                             (подпись опрашиваемого лица)

Дополнения к объяснениям: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (содержание либо указание на их отсутствие)

Со слов ______________________________ записано верно.

______________________________________________    _______________________

   фамилия, имя, отчество должностного лица,            (подпись)

     проводящего контрольное (надзорное)

                мероприятие

______________________________________________    _______________________

     фамилия, имя, отчество лица, дающего               (подпись)

                 объяснения