Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

ФОРМА

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20___

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N п/п	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

Приложение: ___________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

подпись		Ф.И.О.(при наличии)