Приложение 3. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Государственная регистрация
заявлений о проведении общественной
экологической экспертизы"

В _______________________________________________

(указать уполномоченный орган муниципального образования)

Заявление
о проведении общественной экологической экспертизы

_____________________________________________________________________________,

                           (наименование общественной организации (объединения)

юридический

адрес: _____________________________________________________________________________,

адрес места нахождения___________________________________________________________________,

уставная деятельность которой состоит в _____________________________________________________________________________,

(характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы по___________________________________________________________________________.

(указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "__" ___________ ___ г. по "__" ______________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить галочкой):

Нарочно в уполномоченном органе;

посредством почтовой связи (на адрес места нахождения);

Скан образы документов прошу выслать на e-mail: ________________________________.                                                                                                                      (указывается при желании)

Приложение (при наличии):

__________________________________________________________________________________

_________________                                          /___________________________/

     (подпись)                                   М.П.                                   (Ф.И.О.)

Даю свое согласие муниципальному казенному учреждению "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального комплекса" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов муниципальному казенному учреждению "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального комплекса" по существу.

____________________          ________________________________

                 (дата)                                          (подпись)

(для физических лиц /представителей заявителя)