Приложение 3. Расписка в получении от заявителя документов в ходе приема заявления на согласование перепланировки и (или) переустройства помещения в многоквартирном доме

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

РАСПИСКА
в получении от заявителя документов в ходе приема заявления на согласование перепланировки и (или) переустройства помещения в многоквартирном доме

N		от
выдана
проживающему(ей) по адресу:

по заявлению N

от

.

Заявителем были представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, номер, дата, иные реквизиты	Экземпляр (оригинал, копия)	Кол-во экземпляров	Кол-во листов
1	2	3	4	5
1
2
_
n

Документы, которые будут получены по межведомственным запросам Уполномоченным органом:

N п/п	Наименование документа, номер, дата, иные реквизиты	Наличие необходимости в запросе документа (требуется, не требуется)
1	2	3
1	Правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме, если право на него зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме
3	Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры

В результате проверки правильности оформления и комплектности представленных документов установлено следующее:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" получение настоящей расписки является изъявлением согласия заявителя на обработку, сбор и хранение моих персональных данных, ставших известными в ходе исполнения должностных обязанностей по вышеуказанному заявлению, должностными лицами администрации муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, без права разглашения и передачи физическим и юридическим лицам, за исключением случаев, предусмотренных действующих законодательством, до дня отзыва вышеуказанного заявления, настоящего согласия в письменной форме.

Расписку выдал:

(должность лица Уполномоченного органа, выдавшего расписку)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица)

Расписка направлена в адрес заявителя(ей)	"		"		20		г.
(заполняется в случае направления расписки по почте)
	(подпись должностного лица, направившего расписку в адрес заявителя (ей))