Приложение 1

Приложение 1
к Положению о городском конкурсе
журналистских работ "Социальный
портрет", утвержденному постановлением
Администрации Северодвинска
от 03.03.2021 N 66-па
(в редакции от 21.03.2022 N 110-па)

                                  Заявка

            на участие в городском конкурсе журналистских работ

                           "Социальный портрет"

Фамилия,  имя,  отчество (при наличии) автора, представившего материал на

конкурс

_________________________________________________________________________

Наименование работы, представленной на конкурс

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в номинации _____________________________________________________________

Дата выхода представленного материала ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С Положением о городском конкурсе  журналистских  работ  "Социальный

портрет" ознакомлен и согласен.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Приложение:

     1.

     2.

__________________   _____________   ____________________________________

      (дата)           (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при

                                                   наличии))