Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 4 апреля 2022 г. N 154-а

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп (при наличии)                   Директору департамента

с наименованием и ИНН                         агропромышленного комплекса

сельскохозяйственного                         Костромской области

товаропроизводителя и исходящими              ___________________________

реквизитами документа                                 (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление субсидии из областного бюджета сельскохозяйственным  

    товаропроизводителям на возмещение части затрат на производство

                      и реализацию пчелопакетов

     На  основании  порядка предоставления субсидий из областного бюджета

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части затрат на

производство  и  реализацию  пчелопакетов,  утвержденного  постановлением

администрации  Костромской  области "О порядке предоставления субсидий из

областного    бюджета    сельскохозяйственным    товаропроизводителям  на

возмещение  части  затрат  на  производство  и  реализацию  пчелопакетов"

(далее - Порядок), прошу Вас предоставить субсидию ______________________

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

на возмещение части затрат на производство  и  реализацию  пчелопакетов в

сумме ___________________________________________________________________

                               (сумма прописью)

    Указанную сумму прошу перечислить на  расчетный или корреспондентский

счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (платежные реквизиты для перечисления денежных средств)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

1. Подтверждаю:

1) достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;

2) соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

2. Об ответственности за представление заведомо  недостоверной информации

в    документах    на    предоставление     субсидий    предупрежден(-на)

_____________ (подпись).

3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Настоящим  во  исполнение   требований   Федерального   закона  от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и любые другие действия (операции) с персональными данными в

целях  предоставления субсидии на возмещение части затрат на производство

и реализацию пчелопакетов.

Руководитель _____________________________ _____________________________,

                (Ф.И.О. (при наличии))           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Главный бухгалтер

_____________________________________ __________________________________,

         (Ф.И.О. (при наличии))                  (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Руководитель _________________________________________ __________________

                       (Ф.И.О. (при наличии))               (подпись)

Главный бухгалтер ____________________________________ __________________

                         (Ф.И.О. (при наличии))             (подпись)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

______________ _______________ __________________________________________

    (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

   (отметка о соответствии или несоответствии документов установленным

                            требованиям)