Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 4 апреля 2022 г. N 153-а

                                                                    ФОРМА

(Угловой штамп (при наличии)                  Директору департамента

с наименованием и ИНН                         агропромышленного комплекса

получателя субсидии и                         Костромской области

исходящими реквизитами                        ___________________________

документа)                                             (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на содержание    

            маточного поголовья сельскохозяйственных животных

    В соответствии с постановлением администрации  Костромской области от

10 июля  2017 года   N 259-а   "О  порядке  предоставления  субсидий   из

областного   бюджета    сельскохозяйственным   товаропроизводителям    на

возмещение    части   затрат    на   содержание    маточного    поголовья

сельскохозяйственных животных" (далее - Порядок) прошу  Вас  предоставить

субсидию

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

в сумме__________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

                (платежные реквизиты получателя субсидии)

    1. Подтверждаю:

1) достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;

2) соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

    2. Об   ответственности   за  представление  заведомо   недостоверной

информации в документах на предоставление субсидии предупрежден (-на)

______________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

     4.  Настоящим,  во  исполнение  требований Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и любые другие действия (операции) с персональными данными в

целях  предоставления  субсидии  на возмещение части затрат на содержание

маточного поголовья сельскохозяйственных животных.

Руководитель _______________________________________ ___________________,

                       (Ф.И.О. (при наличии)           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                               (место рождения)

Главный бухгалтер _____________________________ ________________________,

                       (Ф.И.О. (при наличии)        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Руководитель _________________________________________ __________________

                       (Ф.И.О. (при наличии)               (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________ _______________

                            (Ф.И.О. (при наличии)            (подпись)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать перечень документов)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

______________ _______________ __________________________________________

     (дата)       (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

         (отметка о соответствии или несоответствии документов

                     установленным требованиям)