Приложение N 1. Заявление о принятии в муниципальную собственность жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку
принятия решения о передаче
приватизированных жилых помещений
в муниципальную собственность

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                          _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                                    муниципального образования)

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу  принять  в  муниципальную  собственность   ЗАТО   г. Заречный

Пензенской области жилое помещение по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

переданное   в   собственность   на   основании   договора   приватизации

от ___________________ N ___________.

Данное  жилое  помещение  свободно  от обязательств  и  является  для нас

единственным местом постоянного проживания.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и т.д.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________              ________________________

     (И.О. Фамилия)                         (И.О. Фамилия)

_________________________              ________________________

     (И.О. Фамилия)                         (И.О. Фамилия)

"__" _____________ ______              Подпись заявителя ________________

Прошу  направлять  мне  уведомления  на указанный  выше  почтовый  адрес,

на адрес электронной почты _______________@________ (нужное подчеркнуть).