Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города Перми
от 01.04.2022 N 244

                                       __________________________________

                                            (наименование должности

                                        руководителя органа, организации)

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. родителя, законного

                                          представителя/совершеннолетнего

                                          поступающего)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                  (номер телефона)

                                           ______________________________

                                   (адрес электронной почты поступающего/

                                       родителя, законного представителя)

                             Заявление

             о зачислении в образовательную организацию

Прошу зачислить меня / моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка / поступающего*)

в _______________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

с "_____" _____________ _____ г.

Наличие  права  на  внеочередное,  первоочередное  или   преимущественное

зачисление в образовательное учреждение _________________________________

________________________________________________________________________.

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)  _____

________________________________________________________________________.

Родной язык из  числа  языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации права на  изучение  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Государственный  язык   республики   Российской   Федерации     (в случае

предоставления  общеобразовательной  организацией  возможности   изучения

государственного     языка     республики           Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Потребность  ребенка  или  поступающего  в  обучении  по   адаптированной

образовательной программе и (или)  в  создании  специальных   условий для

организации  обучения   и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

возможностями     здоровья     в     соответствии      с      заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или   инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации ___________________________________________________________.

                               (да / нет)

Даю  согласие  на  обучение  меня  /  моего  ребенка  по   адаптированной

образовательной   программе   (в   случае   необходимости     обучения по

адаптированной образовательной программе).

"____"_____________ 20__г. _____________________ ___________________

                                  (Ф.И.О.)            (Подпись)

Дата рождения ребенка/ поступающего* ____________________________________

Место рождения ребенка/ поступающего* ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) пребывания ребенка/ поступающего*_________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт - по достижении 14-летнего   возраста):

серия _______ N _______________, выданное (выданный) ____________________

___________________________________________ "___" ______________ 20___ г.

Контактный телефон поступающего* ________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О.* _________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) пребывания* ______________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон* _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  проинформировать  меня  о  зачислении  (отказе  в    зачислении) в

образовательную организацию (выбрать способ информирования, в том числе в

электронной форме):_________________________________________________.

Приложение:

1. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

2. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

3. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

С  уставом  образовательной  организации,  лицензией   на   осуществление

образовательной   деятельности,    свидетельством    о    государственной

аккредитации образовательной организации, образовательными программами  и

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной  деятельности,  правами   и   обязанностями   обучающихся

ознакомлен(а).

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

____" __________ 20__ г. ________________________ ______________________

                                  (Ф.И.О.)               (подпись)

     Подтверждаю согласие на обработку,  то  есть  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных/персональных  данных меня и ребенка,

а именно: фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  регистрация  по  месту

жительства (пребывания), серия, номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта,

СНИЛС, в целях получения  муниципальной  услуги  "Прием  на   обучение по

образовательным программам начального общего, основного общего и среднего

общего образования".

"____" __________ 20___ г. ________________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)             (подпись)

-------------------------------

* Сведения, обязательные для заполнения.