Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на догазификацию домовладения

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным категориям
граждан в виде единовременной выплаты
на догазификацию домовладений

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

____________________________________________________

____________________________________________________

Паспорт:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата рождения:

____________________________________________________

____________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Льготный документ

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(категория, серия, номер, когда и кем выдан)

Представитель заявителя:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

____________________________________________________

____________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

____________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату на догазификацию домовладения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

как

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(льготная категория)

___________________________________________________________________

с последующим перечислением в кредитную организацию

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(N кредитной организации, лицевого счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по состоянию на "____" ____________ 20 ___ года в жилом помещении по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, передачу и использование, в том числе средствами автоматизации, моих персональных данных, содержащихся в указанном заявлении, в целях исполнения полномочий в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения. Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания, действует бессрочно и может быть мною отозвано письменно.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения.

Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ________________

Заявление N ______________________ и документы гр. ____________________

peг. N заявления

принял ____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил __________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Заявление N _______________________________ и документы гр. ____________________

peг. N заявления (Ф.И.О.)

принял ____________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)