Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительных мер социальной
поддержки семьям с детьми в Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

_______________________________________

Паспорт:

_______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

_______________________________________

(число, месяц, год)

_______________________________________

С паспортом сверено:

_______________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с

_________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Копия документа о праве на льготы
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата _____________________ Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано "__" _________ 20 ___ г., N ________

подпись специалиста

____________________________

____________________________