Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 5 апреля 2022 года N 251-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2023 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                         (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

           пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с _______________________ 20__года по _________________ 20__года,

фактически проживаю по адресу __________________________________________.

                                        (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний _________, мобильный _________________, рабочий _______,

адрес электронной почты ______________________ СНИЛС ____________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Саратовской  области  от  16 декабря 2019 года N 880-П "Об

особенностях  назначения  и  выплаты государственной социальной помощи на

основании  социального  контракта  отдельным категориям граждан" (далее -

постановление N 880-П).

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

                заявителя (семьи заявителя), которую

_________________________________________________________________________

     он не может преодолеть самостоятельно, из Перечня типовых трудных

_________________________________________________________________________

           жизненных ситуаций или другую (другие) трудные

_________________________________________________________________________

   жизненные ситуации, если Перечнем типовых трудных жизненных ситуаций

_________________________________________________________________________

           она (они) не предусмотрена (не предусмотрены)

     Независящие    причины,    по  которым  семья  (одиноко  проживающий

гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Указать независящие причины из числа предусмотренных постановлением N 880-П
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

                        (оборотная сторона)

     Для   назначения  государственной  социальной  помощи  на  основании

социального контракта представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Предупрежден(на)   об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных  сведений  о  составе  семьи,  доходах  и принадлежащем мне

(моей    семье)    имуществе  на  праве  собственности.  Против  проверки

представленных  мною  сведений  и  посещения семьи представителями органа

социальной защиты населения не возражаю.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

________________________________________________________________________.

         (номер счета и отделения кредитной организации)

"___" ______________ 20___ года               ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы принял: ______________________ ___________________________

                                (дата)          (подпись специалиста)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы  о  назначении  государственной  социальной

помощи    на    основании    социального    контракта  в  соответствии  с

постановлением  Правительства Саратовской области от 16 декабря 2019 года

N 880-П  "Об особенностях назначения и выплаты государственной социальной

помощи на основании социального контракта отдельным категориям граждан"

________________________________________________________________________.

                          (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______20___ года Заявление зарегистрировано под N ________

_______________________________________           _______________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный телефон _______________".