Приложение N 1. Заявка на участие в ежегодном конкурсе грантов Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа на создание молодежных пространств

Приложение N 1
к Положению
о ежегодном конкурсе
грантов Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного
округа на создание
молодежных пространств

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                ЗАЯВКА

          на участие в ежегодном конкурсе грантов Губернатора

            Ямало-Ненецкого автономного округа на создание

                        молодежных пространств

                  I. Информация о соискателе гранта 

1.	Наименование муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе
2.	Соискатель гранта (полное наименование муниципальной организации)
3.	Юридический статус организации (бюджетное, автономное)
4.	Ф.И.О. руководителя муниципальной организации
5.	Объект, адрес
6.	Сфера деятельности
7.	Права на объект: собственность/ бессрочное пользование/ оперативное управление/ аренда/др.
8.	Год постройки
9.	Процент износа
10.	На каком этаже размещено
11.	Исполнение (деревянное, капитальное)
12.	Классификация помещения (отдельно стоящее, встроенно-пристроенное, часть жилого дома/здания и пр.)
13.	Площадь объекта, кв. м
14.	Адрес сайта/социальные сети
15.	Общий бюджет проекта
16.	Объем имеющихся собственных и (или) привлеченных средств
17.	Ф.И.О. ответственного за представление отчетности

                         II. Смета проекта

N п/п	Наименование статьи расходов	Наименование вида расходов	Количество	Единица измерения	Стоимость, тыс. руб.	Сумма расходов, тыс. руб.
						средства гранта	иные источники
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Всего

Дата подачи заявки ________________

Подпись Главы муниципального образования ____________/___________________

МП (при наличии)