Приложение 4. Заявлением о выдаче дубликата уведомления

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Направление уведомления
о соответствии указанных в уведомлении о планируемом
строительстве параметров объекта индивидуального
жилищного строительства или садового дома
установленным параметрам и допустимости размещения
объекта индивидуального жилищного строительства
или садового дома на земельном участке"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке, уведомления о несоответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке* (далее - уведомление)

"       "

20

г.

Управление градостроительства, развития жилищно-коммунального комплекса и энергетики администрации Нижневартовского района

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо)
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

2. Сведения о выданном уведомлении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат уведомления

Приложение
Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу**:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________
**Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))

*Нужное подчеркнуть.