Приложение N 2. Акт проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие на окружающую среду

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 11.10.2021 N 691

Форма

                                                "___" __________ 20___ г.

                                  Акт

   проведения контроля за исчислением платы за негативное воздействие

                     на окружающую среду N _______

Акт составлен за период с "__" _______ 20___ г. по "__" _______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Росприроднадзора)

Акт составлен ___________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного

             лица территориального органа Росприроднадзора)

в отношении _____________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

 (обособленного подразделения юридического лица), ИНН/КПП; фамилия, имя,

      отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

      (адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического

 лица (адрес обособленного подразделения юридического лица), адрес места

               жительства индивидуального предпринимателя)

Декларация  о  плате  за  негативное   воздействие  на  окружающую  среду

представлена "__" _______ 20___ г.

Перечень документов, представленных лицом,  обязанным  вносить   плату за

негативное воздействие на окружающую среду:

1) ______________________________________________________________________

                          (наименование, реквизиты)

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о мероприятиях  контроля  за  исчислением  платы  за  негативное

воздействие на окружающую среду:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проведении контроля за исчислением платы за негативное воздействие на

окружающую среду установлено:

Выводы и  предложения  по  устранению  выявленных  ошибок  в   расчетах и

несоответствий (противоречий) в документах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.

Руководитель (заместитель руководителя)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Росприроднадзора)

__________________   _____________  _______________________

                       (подпись)      (инициалы, фамилия)

     М.П.