Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение
к Порядку предоставления
материальной помощи членам семей
погибших (умерших) граждан
Российской Федерации, являвшихся
участниками специальной военной
операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской
Народной Республики и Украины,
имевших место жительства
в Санкт-Петербурге на дату начала
специальной военной операции

                                   В_____________________________________

                                   ______________________________________

                                   от____________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   дата рождения _______________________,

                                   адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия__________ N____________

                                   дата выдачи___________________________

                                   кем выдан_____________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии)_________

             Заявление о предоставлении материальной помощи

     Прошу предоставить мне материальную помощь в связи с гибелью________

                                                            (дата гибели)

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

являвшегося(шейся) участником специальной военной операции на территориях

Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной Республики и  Украины,

приходящегося мне ___________, проживавшего в Санкт-Петербурге по адресу:

          (указать степень родства)

________________________________________________________________________,

      (адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания)

Прошу перечислить материальную помощь____________________________________

________________________________________________________________________,

                (реквизиты банка и номер лицевого счета)

/-\ При подаче заявления предъявлены следующие документы:

\-/

/-\ Документ, удостоверяющий личность.

\-/

/-\ Свидетельство о смерти погибшего.

\-/

/-\ Документы, подтверждающие родство с погибшим (перечислить):__________

\-/ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\ Документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении (указать):____

\-/ _____________________________________________________________________

/-\ Документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения.

\-/

/-\ Документ,  удостоверяющий  личность и полномочия представителя  члена

\-/ семьи (родственника) погибшего  (при подаче документов представителем

члена семьи погибшего).

/-\ Согласие  иных  членов  семьи  погибшего  на  получение  материальной

\-/ помощи.

"__"_______________202__г.     _____________   __________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)

Документы приняты

"__"_______________202__г.     _____________   __________________________

                                 (подпись)           (расшифровка)