Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 7 апреля 2022 г. N 188

Приложение 2
к Положению об условиях,
размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и
малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

                              Анкета

            о семейном и материально-бытовом положении

                        (оценка ситуации)

     1.  Сведения  о  гражданине,  претендующем на заключение социального

контракта, и всех членах семьи, включая несовершеннолетних детей

N	Ф. И. О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1			Заявитель
2
3
...
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1
2
3
...

     Сделайте    отметку   в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько  из  следующих  утверждений  о  Вас  и (или) членах Вашей семьи

являются верными:

     /\

     \/ Ваша семья проживает в сельской местности.

     /\

     \/ Ваша семья проживает в городской местности.

     /\

     \/ Ваша семья имеет статус многодетной.

     /\

     \/ Вы  являетесь  одиноко  проживающим  гражданином,  обучающимся  в

общеобразовательном учреждении либо образовательном  учреждении  среднего

профессионального или высшего образования по очной форме обучения.

     /\

     \/ Вы  являетесь  одиноко  проживающим  гражданином  предпенсионного

возраста (для женщин: от 55 до 60 лет, для мужчин: от 60 до 65 лет).

     /\

     \/ Вы являетесь одиноко проживающим гражданином пенсионного возраста

(женщины от 60 лет, мужчины от 65 лет).

     2. Сведения о доходах гражданина и членов его семьи

N	Ф. И. О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца до месяца обращения за получением государственной социальной помощи на основании социального контракта (в рублях)
			месяц	месяц	месяц	Суммарный доход за 3 месяца
1		1.
		2.
		3.
2		1.
		2.
		3.
...
Совокупный доход семьи за 3 месяца
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца

     Прошу исключить из общей суммы дохода  моей  семьи  выплаченные мною

алименты   в  сумме ___________ рублей  ________ копеек,  удержанные   по

исполнительному документу N ___________ от  "____"  __________  20___ г.,

выданному ______________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего исполнительный документ)

в пользу _______________________________________________________________.

      (Ф. И. О. лица, в пользу которого производится удержание алиментов)

     3. Жилищно-бытовые условия семьи:

     Жилая площадь: __________ кв. м; число комнат _______.

     Форма собственности жилого помещения: _____________________________.

     Качество дома _____________________________________________________.

                 (кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном

                           состоянии, ветхий, аварийный и т. д.)

     Благоустройство жилища _____________________________________________

________________________________________________________________________.

 (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.)

     4. Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  гражданину и членам  его

семьи на праве собственности

Описание имущества (для транспортного средства: марка, модель, идентификационный номер транспортного средства (VIN), регистрационный номерной знак, год выпуска; для объектов недвижимого имущества: наименование, назначение, кадастровый/условный номер, общая площадь)	Адрес местонахождения	Ф. И. О. собственника

     Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

     заявитель _________________________________________________________.

     супруг (супруга) __________________________________________________.

     дети ______________________________________________________________.

     другие родственники, проживающие совместно с заявителем ___________.

     Дополнительные сведения для  граждан,  изъявивших  желание  получить

государственную социальную помощь на основании  социального  контракта на

преодоление трудной жизненной ситуации

     Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

из следующих утверждений о  Вас  и  (или)  членах  Вашей  семьи  являются

верными:

     /\

     \/ Члены   Вашей  семьи  младше  23   лет   проходили   обучение   в

общеобразовательном учреждении либо  образовательном учреждении  среднего

профессионального  или  высшего  образования  по  очной  форме обучения в

период, за который рассчитывается среднедушевой доход.

     /\

     \/ Члены Вашей семьи находились  на  лечении  длительностью  свыше 1

месяца,   вследствие   чего  временно   не  могли  осуществлять  трудовую

деятельность, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход.

     /\

     \/ Члены  Вашей  семьи  проходили  военную  службу  по  призыву  или

альтернативную гражданскую службу в  период,  за  который  рассчитывается

среднедушевой доход.

     /\

     \/ В отношении членов Вашей семьи применялись меры пресечения в виде

заключения под стражу или члены Вашей семьи  отбывали  наказание  в  виде

лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход.

     Направление   предполагаемой   деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     ____________________   _____________   ____ __________ 20__ г.

     (Ф. И. О. заявителя)     (подпись)

     ____________________   _____________   ____ __________ 20__ г.

     (Ф. И. О. заявителя)     (подпись)