Приложение N 4. Задание на проведение профилактического визита/обязательного профилактического визита

Приложение N 4
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 06.04.2022 г. N 27

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений

         об профилактическом визите в едином реестре контрольных

                  (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                               Задание

          на проведение профилактического визита/обязательного

                      профилактического визита

             от "___" ___________ ___ г. N _________

1. На основании

_________________________________________________________________________

(указывается основание проведения профилактического визита/обязательного

профилактического визита, для проведения обязательного профилактического

 визита дополнительно указывается основания признания его обязательным)

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

   которому поручается проведение профилактического визита/обязательного

                           профилактического визита)

поручаю в рамках осуществления __________________________________________

                                     (указывается вид государственного

                                              контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

провести "___" _____________ 20___ г. профилактический визит/обязательный

профилактический визит в отношении ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

визиту/обязательному профилактическому визиту: наименование организации,

            фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

В рамках осуществления __________________________________________________

                     (указывается вид государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

Профилактический визит/обязательный профилактический  визит  проводится в

форме ___________________________________________________________________

      (указывается форма: профилактическая беседа по месту осуществления

         деятельности контролируемого лица или профилактическая беседа

                       в форме видеоконференцсвязи)

по адресу: ______________________________________________________________

                 (указывается адрес места осуществления деятельности

           контролируемого лица, по которому проводится профилактический

           визит/обязательный профилактический визит (указывается только

         для профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                                контролируемого лица)

В  рамках профилактического визита/обязательного профилактического визита

сбор  сведений, необходимых для  отнесения объектов контроля к категориям

риска ___________________________________________________________________

                         (требуется/не требуется)

_______________________ _________________ _______________________________

(должность должностного  (место подписи)  (фамилия, инициалы должностного

   лица, подписавшего                        лица, подписавшего решение)

         решение)

------------------------------

^<*>_{Отметка размещаются в правом верхнем углу после реализации указанных действий.}

------------------------------