Приложение N 21. Протокол испытания

Приложение N 21
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 06.04.2022 г. N 27

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о документарной

     проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий,

                                QR-код <*>)

                             ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N _______________                                 "___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

1.    Должностным  лицом    Главного    управления   Московской   области

"Государственная жилищная инспекция Московской области": ________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к

                                    работе)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

в рамках проведения _____________________________________________________

                     (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать предмет испытания, имеющий значение для проведения оценки

         соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

с использованием специального  оборудования  и (или) технических приборов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные

  признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

                          программного средства)

контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) гражданина, наименование организации,

    его индивидуальный номер налогоплательщика, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

               его индивидуальный номер налогоплательщика)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность должностного лица, (место подписи)      (фамилия, инициалы

    составившего протокол)                          должностного лица,

                                                  составившего протокол)

С результатами испытания согласен

________________________________ _______________ ________________________

(должность контролируемого лица) (место подписи)    (фамилия, инициалы

                                                   контролируемого лица)

Экземпляр протокола получил:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                            (подпись, фамилия и инициалы контролируемого

                                     лица, либо его представителя)

------------------------------

^<*>_{Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.}

------------------------------