Приложение N 5. Акт профилактического визита/обязательного профилактического визита

Приложение N 5
к приказу руководителя
Госжилинспекции
Московской области
от 06.04.2022 г. N 27

(типовая форма)

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                 ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                  "ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"

143082, Московская область,               тел.: 8(498) 602-84-32;

Одинцовский район, с/п Барвихинское,      факс: 8(498) 602-83-34

д. Раздоры, 1-й км Рублево-Успенского     e-mail: gilinspector@mosreg.ru;

шоссе, д. 1, корпус А                     www.gzhi.mosreg.ru

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений

         об профилактическом визите в едином реестре контрольных

                 (надзорных) мероприятий, QR-код <*>)

                                    АКТ

    профилактического визита/обязательного профилактического визита

              N _______ от "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

 проводившего профилактический визит/обязательный профилактический визит)

в соответствии с заданием N ________ от "___" _________ 20___ г. в рамках

осуществления ___________________________________________________________

                 (указывается вид государственного контроля (надзора)

провел _____________________________________________________ в отношении:

      (указывается: профилактический визит или обязательный

                     профилактический визит)

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого

   проведен профилактический визит/обязательный профилактический визит)

Дата проведения профилактического  визита/обязательного профилактического

визита "___" ___________ 20___ г.

Форма профилактического визита/обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

           контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                             видео-конференц-связи)

Место проведения: _______________________________________________________

                    (указывается адрес места осуществления деятельности

                         контролируемого лица, по которому проводился

                   профилактический визит/обязательный профилактический

                визит (для профилактической беседы по месту осуществления

                            деятельности контролируемого лица)

1.  В  рамках  профилактического  визита/обязательного  профилактического

визита:

1.1. Контролируемое лицо проинформировано (нужное подчеркнуть):

1) об обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности;

2) соответствии объектов контроля (надзора) критериям риска;

3) основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска;

4)  о  видах,  содержании  и  об  интенсивности контрольных (надзорных)

мероприятий, проводимых в отношении объектов контроля (надзора) исходя из

его отнесения к соответствующей категории риска.

1.2.   Контролируемое   лицо    проконсультировано  по  вопросам  (нужное

подчеркнуть):

1)    организация    и    осуществление    государственного     жилищного

надзора/организация и осуществление лицензионного контроля;

2) порядок проведения профилактических мероприятий;

3)  предмет  государственного  жилищного   надзора/предмет  лицензионного

контроля.

2.  Получены  сведения,  необходимые  для отнесения объектов  контроля  к

категориям риска   (заполняется  при  наличии соответствующей отметки   в

решении     о    проведении     профилактического    визита/обязательного

профилактического визита): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Выявлено,  что объекты контроля  представляют явную  непосредственную

угрозу  причинения вреда (ущерба)  охраняемым законом ценностям или такой

вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать соответствующие факты в случае выявления)

________________________ _______________ ________________________________

(должность должностного  (место подписи)  (фамилия, инициалы должностного

лица, составившего акт)                        лица, составившего акт)

------------------------------

^<*>_{Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.}

------------------------------