Приложение N 1. Заявления на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования - Михайловский муниципальный район Рязанской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                        В _______________________________

                                        _________________________________

                                           (Наименование заявителя)

                                        _________________________________

                            Заявления

на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 на территории муниципального образования - Михайловский муниципальный

                      район Рязанской области

                       (Рекомендуемая форма)

N _______________                            "__" ______________ 20__ год

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается место размещения рекламной конструкции)

     Тип рекламной конструкции: _________________________________________

     Владелец рекламной конструкции _____________________________________

     ИНН _____________________________, ОГРН ____________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон: ___________________________________________

     Руководитель (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

     Место установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

     Собственник    земельного  участка,  здания  или  иного  недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

     Наименование    объекта    недвижимого    имущества,    к   которому

присоединяется    рекламная  конструкция  (например:  земельный  участок,

кадастровый (условный) номер; нежилые помещения Н1, Н2 и т.д.)

_________________________________________________________________________

     Срок действия разрешения

_________________________________________________________________________

  (указывается в случае, если владелец рекламной конструкции является

собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

  конструкция)

     Площадь информационного поля рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

     Количество сторон __________________________________________________

     Внешний вид рекламной конструкции __________________________________

                       (цветовое решение, декоративные элементы)

     Технические параметры ______________________________________________

                           (размеры, материалы изготовления)

     Общая    площадь    информационных    полей  рекламных  конструкций,

разрешения  на установку и эксплуатацию которых уже получены, в том числе

аффилированными лицами, - __________ кв. м.

     Ф.И.О.,  должность,  контактный  телефон,  подпись представителя (по

доверенности(*))

__________________________________________________________________________

     С    Федеральным    законом    от  13.03.2006  N 38-ФЗ  "О  рекламе"

ознакомлен(а).

     Обязуюсь  исполнять  требования данного Федерального закона в полном

объеме.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных

     Данных"  согласен(на)  на  обработку своих персональных данных своей

волей и в своем интересе.

------------------------------

     (*) К заявлению прилагается надлежащим образом   оформленная   копия

доверенности.

------------------------------

Заявитель (Ф.И.О.) _______________________ (____________________________)

"___" ______________ 20__ г.

МП