Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

    Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

          Заявление о предоставлении жилого помещения

                     по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

                 /-\                                       /-\

3. Проживаю один \-/    Проживаю совместно с членами семьи \-/

                  /-\

4. Состою в браке \-/

Супруг: _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

                 /-\

6. Имеются дети  \-/

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________ дата ________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу  моих   персональных

данных согласно Федеральному закону     от    27.07.2006    N 152-ФЗ   "О

персональных данных".".