Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
Форма заявления о предоставлении
муниципальной услуги
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
2. Представитель заявителя:
/-\
- Физическое лицо \-/
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- Индивидуальный предприниматель \-/
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП __________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- Юридическое лицо \-/
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
/-\
- Сотрудник организации \-/
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- Руководитель организации \-/
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
/-\
- Малоимущие граждане \-/
/-\
- Наличие льготной категории \-/
4. Причина отнесения к льготной категории:
/-\
4.1. Наличие инвалидности \-/
/-\
- Инвалиды \-/
/-\
- Семьи, имеющие детей-инвалидов \-/
Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством
/-\
\-/ /-\
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) \-/
/-\
- Член семьи (умершего) участника \-/
Удостоверение ___________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска
/-\
\-/ /-\
- Участник событий \-/ /-\
- Член семьи (умершего) участника \-/
Удостоверение ___________________________________________________________
/-\
4.4. Политические репрессии \-/
/-\
- Реабилитированные лица \-/ /-\
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий \-/
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________
/-\
4.5. Многодетная семья \-/
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
/-\
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью \-/
Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________
/-\
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей \-/
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________
/-\
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями \-/
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
_________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из
вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи
/-\
нанимателя (собственника) жилого помещения \-/
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на
/-\
одного члена семьи меньше учетной нормы \-/
Реквизиты договора социального найма
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на
/-\
одного члена семьи меньше учетной нормы \-/
Наймодатель жилого помещения:
/-\
- Орган государственной власти \-/
/-\
- Орган местного самоуправления \-/
/-\
- Организация \-/
Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи
/-\
меньше учетной нормы \-/
Право собственности на жилое помещение:
/-\
- Зарегистрировано в ЕГРН \-/
/-\
- Не зарегистрировано в ЕГРН \-/
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________
Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для
/-\
жилых помещений требованиям \-/
6. Семейное положение:
/-\
Проживаю один \-/
/-\
Проживаю совместно с членами семьи \-/
/-\
7. Состою в браке \-/
Супруг: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
/-\
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) \-/
8.1. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
9. Имеются дети \-/
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
/-\
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно \-/
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Дата Подпись заявителя __________________".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.