Приложение

Приложение
к приказу комитета государственного строительного надзора и
государственной экспертизы Ленинградской области
от 12 апреля 2022 г. N 3

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственным автономным
учреждением "Управление государственной экспертизы
Ленинградской области" государственной услуги по проведению
государственной экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий

                                                               Начальнику

                                  государственного автономного учреждения

                                   "Управление государственной экспертизы

                                                   Ленинградской области"

                                Заявление

   о продлении срока проведения государственной экспертизы в отношении

 объектов капитального строительства, являющихся объектами федерального

значения, объектами регионального значения, объектами местного значения,

     а также объектов капитального строительства, строительство или

    реконструкция которых планируется в рамках национальных проектов,

       федеральных проектов, не включенных в национальные проекты,

   государственных программ Российской Федерации, федеральных адресных

 инвестиционных программ, государственных программ субъектов Российской

                    Федерации, муниципальных программ

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

просит продлить срок проведения государственной экспертизы.

наименование объекта:____________________________________________________

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                               индекс, город, район, улица, номер участка

кадастровый номер земельного участка (для объектов капитального

строительства, не являющихся линейными):_________________________________

Сведения об отнесении/неотнесении объекта капитального строительства к особо опасным, технически сложным или уникальным объектам в соответствии статьей 48.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации
Причины и обстоятельства, возникшие или выявленные в ходе проведения государственной экспертизы, в связи с которыми государственная экспертиза не может быть завершена в установленный срок (необходимость устранения недостатков, выявленных в процессе проведения государственной экспертизы и указанных в уведомлении, предусмотренном пунктом 35 Положения об организации и проведении государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.03.2007 N 145; специфика объекта капитального строительства, условий его строительства или реконструкции или иные объективные причины и обстоятельства)
Сведения о возможных негативных последствиях в случае отказа в продлении срока проведения государственной экспертизы

Заявитель:

Для юридического лица
Наименование организации, должность, фамилия, имя отчество руководителя организации, контактные телефоны	Место нахождения и адрес (юридический) Почтовый адрес ИНН ОГРН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка
	Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: _________________________________
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия, имя, отчество	почтовый адрес места жительства
	адрес электронной почты_____________ СНИЛС ОГРНИП ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка
	Документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени застройщика, технического заказчика: __________________________________

Ответственный представитель заявителя:

Должность, фамилия, имя, отчество	Номер телефона:
	Номер факса:
	E-mail:
	Действующий на основании доверенности

Приложение:

- письмо  руководителя (уполномоченного  заместителя руководителя) органа

исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации,  органа местного

самоуправления,   или   организации,  осуществляющей  в  соответствии   с

бюджетным  законодательством  Российской  Федерации  полномочия  главного

распорядителя средств соответствующего бюджета, о необходимости продления

срока проведения государственной экспертизы - на ___ листах(1).

Заявитель несёт ответственность за достоверность информации и документов,

представленных в ГАУ "Леноблгосэкспертиза".

ФИО________________________________________________

Заявитель__________________________________________

                                               М.П.

Должность____________________

Подпись______________________

-----------------------------

     (1)  Представляется  в  случае,  если  строительство,  реконструкция

объекта капитального строительства осуществляются с привлечением  средств

бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета