Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 марта 2022 года N 237-пп

"Приложение

к Правилам направления средств (части средств)

областного материнского (семейного) капитала

на приобретение земельного участка

для индивидуального жилищного строительства,

садоводства или огородничества

Форма

                                В _______________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                     Иркутской области, подведомственного

                                       министерству социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 от ____________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                  телефон _______________________________

                                 Заявление

                 о распоряжении средствами (частью  средств)

                областного материнского (семейного) капитала на

                   приобретение земельного участка для

                  индивидуального жилищного строительства,

                      садоводства или огородничества

        _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия,

                имя, отчество (при наличии), если изменялись))

     1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

     Дата выдачи __________________________ N __________________________.

     2. Статус _________________________________________________________.

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол ____________________________________________________________.

                        (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения __________________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения _________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

                                                (наименование, серия,

________________________________________________________________________.

                  и номер документа, кем и когда выдан)

     7. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации)

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)___________________________________________________________.

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства)

     10. Сведения о представителе, законном    представителе     ребенка,

не достигшего совершеннолетия ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________.

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

     11. Дата рождения _________________________________________________.

                                    (число, месяц, год)

     12. Место рождения ________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     13. Документ, удостоверяющий личность представителя,       законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,____________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

________________________________________________________________________.

                          кем и когда выдан)

     14. Документ,      подтверждающий      полномочия     представителя,

 законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,_________

                наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

Прошу направить средства (часть средств)     областного      материнского

(семейного) капитала на  приобретение      земельного      участка    для

 индивидуального жилищного строительства, садоводства или  огородничества

(далее - земельный участок) в размере____________________________________

(полный размер средств или часть     средств      областного материнского

(семейного)капитала в соответствии с   Законом      Иркутской     области

от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О   дополнительной    мере     социальной

поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области").

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,______________

________________________________________________________________________;

            (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей), _____________________________________

      (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением    которого    возникло

право на дополнительную меру социальной поддержки, ______________________

                           (не принималось, принималось - указать нужное)

     С информацией об обязанности     оформить      земельный    участок,

приобретенный с использованием средств    (части средств)     областного

материнского (семейного) капитала, в     общую      собственность   лица,

получившего сертификат, его супруга (супруги), детей   с     определением

размера долей по соглашению ознакомлен (а).

     Об ответственности за  достоверность     представленных     сведений

предупрежден(а) ________________________________________________________.

                               (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

                                     __________     _____________________

                                       (дата)        (подпись заявителя)

                                     __________________________

                                        (подпись специалиста)

     Сведения, указанные в заявлении,     соответствуют    представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (ина) ______________________________

     приняты и зарегистрированы под номером ____________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                                     __________     _____________________

                                       (дата)       (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

     приняты и зарегистрированы под номером ____________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                                    __________    _______________________

                                       (дата)     (подпись специалиста)".