Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 марта 2022 года N 237-пп

"Приложение

к Правилам направления средств (части средств)

областного материнского (семейного) капитала

на приобретение товаров и услуг, предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество

детей-инвалидов, путем компенсации расходов

на приобретение таких товаров и услуг

                                В _______________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                     Иркутской области, подведомственного

                                      министерству социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

                о распоряжении средствами (частью средств)

              областного материнского (семейного) капитала на

              приобретение товаров и услуг, предназначенных для

                социальной адаптации и интеграции в общество

                           детей-инвалидов

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество,

                             если изменяли)

     1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

     Дата выдачи _______________________ N _____________________________.

     2. Статус _________________________________________________________.

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол ____________________________________________________________.

                         женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения __________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения _________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

                                             (наименование, серия и номер

________________________________________________________________________.

                     документа, кем и когда выдан)

     7. Гражданство ____________________________________________________.

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) __________________________________________________________.

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     10. Реквизиты счета в кредитной организации ________________________

________________________________________________________________________.

     11. Сведения о представителе, законном представителе ребенка,

не достигшего совершеннолетия, __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

            почтовый адрес места жительства, телефон)

     Дата рождения _____________________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

     Место рождения ____________________________________________________.

                       (республика, край, область, населенный пункт)

     Документ, удостоверяющий личность     представителя,       законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, ___________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий  полномочия      представителя,        законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, ___________________

                                                     (наименование, серия

________________________________________________________________________.

              и номер документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств)     областного      материнского

(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в   размере

_________________________________________________________________________

    (полный размер средств 100 тыс. руб. или части средств областного

материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом     Иркутской

области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной

поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, ____________

________________________________________________________________________;

           (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности, в отношении своего ребенка (детей), __________________________

________________________________________________________________________;

    (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на дополнительную меру социальной поддержки, ______________________

________________________________________________________________________.

              (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об ответственности за достоверность      представленных     сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

                                     __________     _____________________

                                        (дата)       (подпись заявителя)

                                     ____________________________

                                         (подпись специалиста)

     Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки(ина)_________________________приняты

и зарегистрированы под номером _________________________________________.

                                   (регистрационный номер заявления)

                                    __________      _____________________

                                      (дата)        (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки(ина)________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

                                    __________     ______________________

                                       (дата)      (подпись специалиста)".