Приложение 5

Приложение 5

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 марта 2022 года N 237-пп

"Приложение

к Правилам направления средств (части средств)

областного материнского (семейного) капитала

на проведение ремонта жилого помещения

Форма

                                В _______________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                     Иркутской области, подведомственного

                                       министерству социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                                Заявление

                о распоряжении средствами (частью средств)

              областного материнского (семейного) капитала на

                   проведение ремонта жилого помещения

      ___________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) (в скобках прежняя фамилия,

               имя, отчество (при наличии), если изменялись))

     1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

     Дата выдачи ______________________ N ______________________________.

     2. Статус _________________________________________________________.

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол ____________________________________________________________.

                       (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения __________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

     5. Место рождения _________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

                                              (наименование, серия,

________________________________________________________________________.

                 и номер документа, кем и когда выдан)

     7. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации)

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)____________________________________________________________

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

     10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка,

не достигшего совершеннолетия ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________.

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

     11. Дата рождения _________________________________________________.

                                     (число, месяц, год)

     12. Место рождения ________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     13. Документ, удостоверяющий личность представителя,       законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,____________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

________________________________________________________________________.

                            кем и когда выдан)

     14. Документ, подтверждающий полномочия представителя,     законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,____________________

               (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

     Прошу направить средства (часть средств) областного материнского

(семейного) капитала на проведение ремонта жилого помещения на оплату

_________________________________________________________________________

(перечень расходов и полный размер средств (части средств)

областного материнского (семейного) капитала в соответствии   с   Законом

Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной   мере

социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области").

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, _____________

________________________________________________________________________;

           (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей), ____________________________________;

     (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением    которого    возникло

право на дополнительную меру социальной поддержки, ______________________

                           (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а) __________________________________.

                        (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

                                      __________     ____________________

                                        (дата)       (подпись заявителя)

                                      _________________________

                                        (подпись специалиста)

     Сведения, указанные в заявлении,    соответствуют     представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (ина)_______________________________

     приняты зарегистрированы под номером_______________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                                   __________       _____________________

                                   (дата)           (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                                     ________     _______________________

                                      (дата)      (подпись специалиста)".