Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 марта 2022 года N 237-пп

"Приложение

к Правилам направления средств (части средств)

областного материнского (семейного) капитала

на получение образования ребенком (детьми)

Форма

                                 В ______________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                     Иркутской области, подведомственного

                                       министерству социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                от _____________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

                о распоряжении средствами (частью  средств)

              областного материнского (семейного) капитала  на

                получение образования ребенком (детьми)

    _____________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

     1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

     Дата выдачи ____________________N _________________________________.

     2. Статус__________________________________________________________.

                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол_____________________________________________________________.

                      (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения __________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения _________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

________________________________________________________________________.

                             кем и когда выдан)

     7. Принадлежность к гражданству ___________________________________.

                                    (гражданка (ин) Российской Федерации)

     8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)___________________________________________________________.

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

     10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не

достигшего совершеннолетия ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

     11. Дата рождения _________________________________________________.

                                     (число, месяц, год)

     12. Место рождения ________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     13. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия ____________________

               (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

     14. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия ____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Прошу направить средства (часть средств) областного материнского

(семейного) капитала на получение образования в размере _________________

_________________________________________________________________________

(полный размер средств 100 тыс. руб. или части средств областного

материнского (семейного)капитала в соответствии с Законом Иркутской

области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере

социальной поддержки семей,имеющих детей, в Иркутской области").

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло    право    на    дополнительную    меру  социальной  поддержки,

_________________________________________________________________________

               (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей), _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

 право на дополнительную меру социальной поддержки, _____________________

_________________________________________________________________________

               (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

 предупрежден(а) _______________________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

                                   ____________     _____________________

                                      (дата)         (подпись заявителя)

                                         _______________________

                                          (подпись специалиста)

     Сведения, указанные в заявлении, соответствуют        представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (ина) ______________________________

     приняты и зарегистрированы под номером ____________________________.

     (регистрационный номер заявления)

                                    __________      _____________________

                                      (дата)        (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

     приняты и зарегистрированы под номером ____________________________.

                                        (регистрационный номер заявления)

                                    __________     _____________________

                                     (дата)       (подпись специалиста)".