Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа Самара
от 5 апреля 2022 г. N 219

Приложение N 2
к Порядку предоставления компенсационных
выплат на установку индивидуальных приборов
учета газа инвалидам, проживающим
на территории городского округа Самара

	Заместителю главы городского округа Самара - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара
	от
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты на установку индивидуального прибора учета газа и ее перечислении на счет заявителя

Я,	,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный (ая) по адресу: г. Самара,
			, тел.	,
фактически проживающий (ая) по адресу:
,
паспорт серия _______ N _______ выдан
,
прошу произвести компенсационную выплату на установку индивидуального прибора учета газа в размере ________________________________.
Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:
зарегистрированных нет <*>
		(подпись заявителя)
зарегистрированы по месту жительства ____ человек <*>:
					(подпись заявителя)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

Компенсационную выплату прошу перечислить на лицевой счет
.
(указать реквизиты банка)
К заявлению прилагаются: <**>
1.
2.
3.
4.

<*> Одно из полей обязательно к заполнению.

<**> Указываются документы в соответствии с пунктами 7.2 и 8 Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета газа инвалидам, проживающим на территории городского округа Самара.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об уголовной ответственности (статья 159.2 УК РФ) за хищение средств бюджета городского округа Самара путем предоставления ложных и (или) недостоверных сведений в целях получения компенсационной выплаты предупрежден (а).

Согласен (а) с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в течение срока действия мер социальной поддержки и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (далее - ЕГИССО).

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.

Проинформировал (а) указанных в данном заявлении лиц о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления мер социальной поддержки сотрудникам органов, участвующих в предоставлении мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _____________ 20____ г.
		(подпись заявителя)

Заявление	,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
,
(адрес)
с приложением документов принято "___" _____________ 20_____ г.,
зарегистрировано под номером		.

(подпись сотрудника, принявшего заявление)