Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
на установку индивидуальных приборов
учета газа инвалидам, проживающим
на территории городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета газа инвалидам, проживающим на территории городского округа Самара" на основании статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в

(указать наименование органа (организации), в распоряжении которого находится документ (информация)

(указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20__ г.
		(подпись, Ф.И.О.)