Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 7 апреля 2022 года N 176

"Приложение 1
к Порядку предоставления
регионального материнского
(семейного) капитала на третьего
или последующих детей в
Чукотском автономном округе

Директору _________________________
филиала Государственного бюджетного
учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания
населения"
от гражданина ____________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
Контактный телефон:______________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе

1) Фамилия, имя, отчество (без сокращений)_________________________________

________________________________________________________________________

2) Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ¹:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3) Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

4) СНИЛС ________________________________________________________________

5) Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) ¹

нет.

6) Сведения о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

7) Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) _____________________ ребенка

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)

8) Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

9) Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась (лся).

10) Преступлений в отношении ребенка (детей) не совершала (не совершал).

11) Прошу перечислить мне региональный материнский (семейный) капитал на третьего или последующих детей (нужное отметить):

на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации: наименование, БИК и т.д.)

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства.

12) Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес:

__________________________________________________________________

(указать адрес)

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе.

Дата _________________ Подпись ____________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N ____________ выдан ______________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 2 Приложения 2 к Постановлению Правительства Чукотского автономного округа от 22 декабря 2011 года N 553 "Об уполномоченном органе исполнительной власти Чукотского автономного округа по формированию и ведению реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и по предоставлению регионального материнского (семейного) капитала в Чукотском автономном округе, а также о Порядке формирования и ведения регионального реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и о Порядке предоставления регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе".

Данные
о представителе

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N _____________ выдан _____________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________,

___________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Согласие даётся мной для назначения и получения регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономного округа.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребёнка (детей).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен (а) с тем, что в соответствии с пунктом 2 Приложения 2 к Постановлению Правительства Чукотского автономного округа от 22 декабря 2011 года N 553 "Об уполномоченном органе исполнительной власти Чукотского автономного округа по формированию и ведению реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и по предоставлению регионального материнского (семейного) капитала в Чукотском автономном округе, а также о Порядке формирования и ведения регионального реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского (семейного) капитала, и о Порядке предоставления регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением регионального материнского (семейного) капитала на третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

_________________ _______________

(дата) (подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (ки) ________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

__________________ ____________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".

------------------------------

¹_{сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих документов}