Приложение

Приложение
к постановлению
Департамента природопользования
и охраны окружающей среды
Владимирской области
7 апреля 2022 г. N 38

                       Форма заявления

       для выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию

                             Департамент природопользования и охраны

                               окружающей среды Владимирской области

Заявитель: ______________________________________________________________

     полное    и    сокращенное  наименование  (при  наличии),  фирменное

наименование,   организационно-правовая  форма  -  для  юридических  лиц;

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) -для физических лиц, в том числе

индивидуального предпринимателя

ОГРН: ________________________________ИНН: ______________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность _________________________________________________

                  для  физических  лиц,  в  том числе индивидуального

предпринимателя: серия  и номер паспорта, дата выдачи, наименование

                    выдавшего паспорт органа

Адрес: __________________________________________________________________

     для  юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том

числе индивидуального предпринимателя, - место жительства

Прочая контактная информация: ___________________________________________

                              ___________________________________________

                        номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице __________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

действующего на основании _______________________________________________

  наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя

                      Заявление

    о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     В соответствии со статьей 55 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации   прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта

 капитального строительства ____________________________________________,

      (наименование объекта капитального строительства, реконструкции)

расположенного на земельном участке и по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер, полный адрес объекта в соответствии с проектной

                       документацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании разрешения ______

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство

                   (реконструкцию))

от "____"_______________ г. N ___________

   (Дата выдачи документа)

до "____"_______________ г.

(срок действия разрешения на строительство (реконструкцию))

Право пользования землей закреплено _____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

от "___"_________________ г. N ___________

     Дополнительно    информируем:    финансирование    строительства

(реконструкции) осуществлено ____________________________________________

                           (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  производились  подрядным    (хозяйственным)    способом    в

соответствии с договором от "___"___________ 20 г. N ______

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона _____________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)_________________

_________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____"___________ 20 г. N __________

Производителем работ приказом от "___"________ г. N __ назначен _________

________________________________________________________________________,

            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___ специальное образование и стаж работы в строительстве __ лет.

(высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "___"_____________ г.

N _______ осуществлялся _________________________________________________

     (наименование  организации,  ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса,

Ф.И.О.  руководителя,  номер телефона, банковские реквизиты (наименование

банка, р/с, к/с, БИК))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Право   выполнения  функций   заказчика   (застройщика)   закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____ от "___ "___________________ г.

Строительство (реконструкция)   объекта    осуществлялось   на  основании

проектной документации, разработанной ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, юридический и почтовый адреса, тел.)

с учетом проекта планировки территории и проекта  межевания   территории,

утвержденных ____________________________________________________________

      (вид, реквизиты документа, наименование уполномоченного органа)

     *  Выражаю  согласие  на  осуществление  государственной регистрации

права

     собственности на построенный, реконструируемый объект и (или) на все

     расположенные в таком объекте помещения, машино-места.

     Строительство    (реконструкция)    объекта    осуществлялась    без

привлечения средств иных лиц.

     <*>  -  заполняется  в  случае,  если  строительство,  реконструкция

объекта

     осуществлялись без привлечения средств иных лиц.

                                                     ___________________

                                                       (подпись)

     **  Выражаю  согласие  на  осуществление государственной регистрации

права  собственности  на  построенный, реконструируемый объект и (или) на

все  расположенные  в  таком  объекте  помещения,  машино-места, а так же

прилагаю    согласие   лица  (лиц),  средства  которых  привлекались  для

строительства (реконструкции) вышеуказанного объекта:

                              _________________________ _________________

                                      (застройщик)         (подпись)

     Перечень лиц, средства которых  привлекались   для    строительства,

реконструкции объекта:

1. ______________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И. О., e-mail) (подпись)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     <**>  -  заполняется  в  случае,  если  строительство, реконструкция

объекта осуществлялось с привлечением средств иных лиц.

     Сведения об   уплате   государственной  пошлины  за   осуществление

государственной регистрации прав ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (дата, N  квитанции об оплате)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в Департамент природопользования и охраны

окружающей среды Владимирской области              ______________________

                                                       (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ _______________ ___________________

   (должность)      (подпись)       (Ф.И.О.)

     МП. (при наличии)

     Настоящим уведомлением я

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком

является физическое лицо.