Приложение N 2. Информация (ежеквартальная) о состоянии условий и охраны труда у работодателя с численностью 50 и более человек, осуществляющего деятельность на территории Омской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 7 апреля 2022 г. N 59-п

Форма ОТ-2

(направляется ежеквартально

(за исключением четвертого

квартала),

не позднее 15 числа месяца,

следующего за отчетным

кварталом, нарастающим итогом с

начала года)

Руководителю

_______________________________

_______________________________

(наименование территориального

органа Министерства труда и

социального развития Омской

области)

                          ИНФОРМАЦИЯ

     (ежеквартальная) о состоянии условий и охраны труда

      у работодателя с численностью 50 и более человек,

    осуществляющего деятельность на территории Омской области

              с 1 января по "__" _________ 20__ года

1. Общие сведения о работодателе, осуществляющем деятельность на

территории Омской области (далее - работодатель):

1) полное наименование работодателя _____________________________________

________________________________________________________________________;

2) юридический адрес _________________________________________________;

3) место нахождения __________________________________________________;

4) телефон/факс ______________________________________________________;

5) адрес электронной почты ___________________________________________;

6) контактные данные лица, ответственного за организацию работы по

охране труда:

- фамилия, имя, отчество и должность ____________________________________

________________________________________________________________________;

- телефон ____________________________________________________________;

- адрес электронной почты ____________________________________________.

7) код вида экономической деятельности _______________________________;

(в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической

деятельности)

8) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________;

9) численность работников на конец отчетного периода: ___________ чел.;

10) общее количество рабочих мест на конец отчетного периода ______ ед.

2. Проведение специальной оценки условий труда (далее - спецоценка) и

ее результаты:

1) количество рабочих   мест,   подлежащих спецоценке  в соответствии   с

законодательством __________ ед.;

2) результаты спецоценки:

Наименование	Всего охвачено спецоценкой	с классом/подклассом условий труда:
		1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4
Количество рабочих мест, ед.
Численность работников, чел.:
из них женщин, чел.

3) количество мест, на которых улучшены условия труда по результатам спецоценки _______ ед.

3. Производственный травматизм и профессиональные заболевания:

1) производственный травматизм за отчетный период:

Количество несчастных случаев на производстве, ед.				Число пострадавших, чел.						Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве
всего	групповых	тяжелых	со смертельным исходом	всего	женщин	тяжело		погибших
						всего	женщин	всего	женщин

2) численность работников, у которых впервые выявлены профессиональные заболевания: всего ______ чел., в том числе женщин _____ чел.

4. Количество обращений работников с сообщениями о микроповреждениях (микротравмах) _______ (ед.).

5. Затраты на улучшение условий и охрану труда (далее - ОТ), всего _____________тыс. руб., в том числе за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации (направленных на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами) _________ тыс. руб.

6. Обучение по ОТ:

Численность работников, прошедших обучение по ОТ		Численность работников, прошедших обучение по ОТ в организациях или у индивидуальных предпринимателей, оказывающих услуги по проведению обучения по ОТ
всего, чел.	за отчетный период, чел.	всего, чел.	за отчетный период, чел.
в том числе по оказанию первой помощи пострадавшим:
в том числе по использованию (применению) средств индивидуальной защиты:

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ года		М.П.

_______________