Приложение

Приложение
к приказу
департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 28.03.2022 N 13/н

"Приложение N 10
к Порядку
организации работы по оформлению
и выдаче удостоверений и дубликатов
удостоверений о праве на меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих в
Воронежской области

                                                Руководителю департамента

                                                        социальной защиты

                                                      Воронежской области

                                              ___________________________

                                              гр. _______________________

                                              __________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                             Заявление

     В соответствии с постановлением правительства Воронежской области от

25.04.2014 N 367 прошу выдать мне дубликат удостоверения "Ветеран  труда"

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (причина, приведшая к негодности или утрате удостоверения,

                           изложение причины)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

обратившегося и его место жительства в Воронежской области.

     2. В случае, если удостоверение утрачено:

     - справка из органов внутренних дел либо справка из органов пожарной

безопасности;

     - 1 фотография (3 х 4).

     б) в случае, если удостоверение пришло в негодность:

     -  испорченное удостоверение;

     - 1 фотография (3 х 4).

Сообщаю, что первоначально звание "Ветеран труда" присвоено на  основании

награды ________________________________________________________________.

                       (указать наименование награды)

"____" _____________ 20___г.                      Подпись _______________

     Подтверждается присвоение звания "Ветеран труда"

Ф.И.О. (без сокращений)

проживающей(его) по адресу: _____________________________________________

постановлением    (указом)     от    "_____"   _______________  20_______

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (муниципальный район; Воронежская область)

     Выдано удостоверение от "___" __________ серия _______ N ___________

Директор казенного учреждения

Воронежской области "Управление

социальной защиты населения _________"       Подпись _____________ Ф.И.О.

     М.П.

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (ки)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (перечень представленных документов)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка подписи специалиста, принявшего заявление

".