Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                           (краткое наименование ОО)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя полностью)

                                    Адрес места жительства и (или) адрес

                                    места пребывания заявителя: _________

                                    ____________________________________.

                                    Телефон заявителя дом. _____________.

                                    Телефон заявителя сот. _____________.

                                    Адрес электронной почты заявителя

                                    ____________________________________.

                                Заявление

      Прошу Вас принять в _______________________________________________

 класс моего сына (мою дочь)/меня _______________________________________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

                                полностью)

 Дата рождения ребенка или поступающего ________________________________.

                                          (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка или поступающего ________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка __________

 _______________________________________________________________________.

 Фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии)       родителей (законных

 представителей) ребенка: матери/усыновителя/опекуна ___________________,

                              (подчеркнуть нужное)

 отца/усыновителя/опекуна ______________________________________________.

   (подчеркнуть нужное)

 Имею право первоочередного приема _____________________________________.

                                  (указывается основание первоочередного

                                         приема (при наличии))

 Имею право преимущественно приема: брат (сестра) ребенка

 _______________________________________________________________ является

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

 учащимся ____ класса (краткое наименование ОО), проживает в одной  семье

 с ребенком по указанному выше адресу  места  жительства  и (или)  адресу

 места пребывания ребенка.

 Язык образования (в случае получения  образования  на  родном   языке из

 числа языков народов Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)

 _________________________________;

 Государственный  язык  республики   Российской   Федерации     (в случае

 предоставления  общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

 государственного языка республики Российской Федерации) _______________;

 В качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации  в

 пределах  возможностей,  предоставляемых  (краткое     наименование ОО),

 выбираю для изучения _____________________________________________ язык.

   (указывается: или русский, или татарский, или др. реализуемый в ОО)

 Ребенок/поступающий имеет  потребность*  в  обучении  по  адаптированной

 образовательной программе и (или) в  создании  специальных  условий  для

 организации  обучения  и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными

 возможностями     здоровья     в     соответствии     с      заключением

 психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

 (ребенка-инвалида)   в   соответствии   с   индивидуальной    программой

 реабилитации - __________.

                 (да/нет)

      С Уставом (краткое наименование  ОО),  лицензией  на  осуществление

 образовательной   деятельности,   свидетельством    о    государственной

 аккредитации, реализуемыми в Лицее  общеобразовательными   программами и

 другими  документами,  регламентирующими  организацию  и   осуществление

 образовательной  деятельности,   права   и   обязанности   обучающегося,

 ознакомлен(-а, -ы).

 _________________ ___________________

     (дата)             (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на  обучение  ребенка/меня**  по  адаптированной

 образовательной   программ   (в   случае   необходимости     обучения по

 адаптированной образовательной программе).

 _________________ ___________________

     (дата)              (подпись)

      Согласен(-на, -ны) на обработку  персональных  данных   заявителя и

 персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом

 от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения

 обучения ребенка/моего обучения, как в бумажном,  так  и  в  электронном

 виде.

 _________________ ___________________

       (дата)           (подпись)

      Согласен(-на, -ны)  на  размещение  информации  о   ребенке/обо мне

 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  фото-  и   видеоматериалы) на

 официальных интернет-каналах и  порталах,  в  т.ч.  на  сайте  (краткое

 наименование ОО).

 _________________ ___________________

      (дата)           (подпись)

      Дополнительные сведения*** в отношении ребенка/поступающего:

 медицинский полис N ______________ выдан _________________________ г.

 страховое  свидетельство   государственного   пенсионного    страхования

 N _____________________________.

      Дополнительные сведения о родителях: мать/усыновитель/опекун ______

 ________________________________________________________________________

              (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 отец/усыновитель/опекун ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

              (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 _________________ ___________________

     (дата)             (подпись)

* - В данном абзаце подчеркнуть нужное в соответствии с имеющимися основаниями.

** - В случае достижения поступающим возраста восемнадцати лет.

*** - Дополнительные сведения здесь и ниже не обязательны для заполнения.