Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на содержание и воспитание
несовершеннолетнего ребенка в многодетной
семье в зависимости от среднедушевого дохода семьи"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

________________________________________________________

Паспорт:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

________________________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Дата _______________ Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано "____" ___________20 __г., N _______

подпись специалиста

___________________________________