Приложение 2. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право организации розничного рынка

Приложение 2
к Регламенту

                                     В администрацию города Барнаула

                                     от

                                    ________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                    Ф.И.О. руководителя юридического

                                      лица, почтовый и юридический

                                             адрес, телефон)

Заявление
о выдаче (переоформлении, продлении) разрешения на право организации розничного рынка

Наименование юридического лица: ____________________________________

                                (полное и (если имеется) сокращенное

____________________________________________________________________

            наименование, (в т.ч. фирменное наименование),

           организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес: _____________________________________________________________

             (место нахождения юридического лица, телефон)

Адрес: _____________________________________________________________

          (место расположение объекта или объектов недвижимости,

             где предполагается организовать розничный рынок)

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

____________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

           о юридическом лице в Единый государственный

                     реестр юридических лиц)

ИНН

____________________________________________________________________

     (данные документа о постановке юридического лица на учет

                         в налоговом органе)

Тип розничного рынка, который предполагается организовать:

____________________________________________________________________

 (универсальный, специализированный, сельскохозяйственный и другие)

Даю  согласие  на   обработку   персональных   данных   в   порядке,

предусмотренном   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, органом, предоставляющим  муниципальную услугу,

с целью предоставления муниципальной  услуги "Выдача  разрешения  на

право   организации   розничного   рынка". Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,  предоставляющий  муниципальную   услугу, с  указанием   даты

прекращения действия согласия.

Даю  согласие  на информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги  путем  СМС-оповещения по телефону, указанному в заявлении, в

соответствии  с  требованиями  Федерального   закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Результат  предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на

право  организации  розничного  рынка"  желаю   получить   следующим

способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского ла)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1.
2.
3.

"____" ________ 20___ г.            Подпись __________________

                                            М.П. (при наличии)