Приложение. Акт возврата образцов лекарственных средств

Приложение
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 10 марта 2022 г. N 1745

Форма

Акт
возврата образцов лекарственных средств

Дата отбора образцов: _____________

     В соответствии с решением Росздравнадзора  (территориального  органа

Росздравнадзора) от _________________  N  ________________  о  проведении

контрольного (надзорного) мероприятия  по  федеральному  государственному

контролю (надзору) в  сфере  обращения  лекарственных  средств:  выездная

проверка/ выборочный  контроль  качества  лекарственных  средств  (нужное

подчеркнуть) должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

возвращены _____________________________________________________________,

            (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

             (при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого

              проводился отбор проб (образцов) лекарственных средств)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

ранее отобранные пробы (образцы) лекарственных средств,  спектры  которых

совпали  с  эталонными  спектрами,  установленными   в     соответствии с

фармакопейными требованиями:

Подписи   должностных   лиц   Росздравнадзора   (территориального  органа

Росздравнадзора):                  ___________    _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                   ___________    _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                   ___________    _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Руководитель юридического лица

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) или фамилия, имя,    ___________    _______________________

отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя