Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1746

 

Форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о  размещении  (дата  и  учетный  номер)  сведений  о  выездной|

|проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в  едином|

|реестре контрольных (надзорных) мероприятий                            |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре  контрольных  (надзорных)

мероприятий:

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|QR-код,      обеспечивающий      переход      на       страницу       в|

|информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",  содержащую  запись|

|единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о  профилактическом|

|мероприятии,  контрольном  (надзорном)  мероприятии  в  едином  реестре|

|контрольных  (надзорных)  мероприятий,  в  рамках  которого   составлен|

|соответствующий документ                                               |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа и

             при необходимости его территориального органа)

_____________________________________ "____" __________________ 20____ г.

        (место составления)                  (дата составления)

                                                  часов минут

                                      ___________________________________

                                               (время составления)

 

                                  Акт

    о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                               N _______

 

По адресу: ______________________________________________________________

              (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании решения ________________ от ___________ N _________________,

было   назначено   проведение   контрольного   (надзорного)   мероприятия

________________________________________________________________________,

     (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: выездная

      проверка, выборочный контроль качества лекарственных средств,

                        плановое (внеплановое)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с "___" _________ 20___ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "___" _________ 20___ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Акт о невозможности  проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия:

выездная проверка (выборочный контроль качества),  плановое (внеплановое)

(нужное подчеркнуть) составлен

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

в связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению

                контрольного (надзорного) мероприятия)

Причины,  повлекшие  невозможность  проведения  контрольного (надзорного)

мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечисляются подтверждающие документы, материалы, обстоятельства)

К акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Должностные    лица   Росздравнадзора,   уполномоченные   на   проведение

контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)