Приложение N 1. Протокол отбора проб (образцов) лекарственных средств

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1746
(с изменениями от 13 февраля 2023 г.)

 

Форма

 

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

 

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ.

 

          Протокол отбора проб (образцов) лекарственных средств

 

Дата отбора ________

 

     В соответствии с решением Росздравнадзора  (территориального  органа

Росздравнадзора) от N о проведении контрольного (надзорного)  мероприятия

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  обращения

лекарственных средств: выездная проверка/  выборочный  контроль  качества

лекарственных средств (нужное подчеркнуть)

следующими должностными лицами Росздравнадзора  (территориального  органа

Росздравнадзора):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в отношении: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя, у которого проводится отбор проб

                               (образцов)

лекарственных средств) расположенного по адресу: _______________________,

в целях контрольных (надзорных)  действий (испытаний, экспертизы) на базе

_________________________________________________________________________

                  (наименование экспертной организации)

расположенной (ого) по адресу: __________________________________________

                                      (адрес экспертной организации)

проведен отбор проб (образцов) лекарственных средств:

 

N п/п	Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)	Производитель, страна	Номер серии	Общее количество лекарственного средства на момент отбора образцов	Отобранное количество образцов
1	2	3	4	5	6

 

Соблюдение  условий   хранения   на   момент   отбора     проб (образцов)

лекарственных средств (температура, влажность) __________________________

_________________________________________________________________________

 

Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств:

_________________________________________________________________________

 

Подписи  должностных   лиц   Росздравнадзора     (территориального органа

Росздравнадзора):

 

          _________ _____________________

          (подпись) (расшифровка подписи)

          _________ _____________________

          (подпись) (расшифровка подписи)

          _________ _____________________

          (подпись) (расшифровка подписи)

 

     Результаты  испытаний,  экспертизы   лекарственных     средств прошу

предоставить  посредством  направления  в   личный   кабинет   заявителя,

размещенный     на     официальном      сайте      Росздравнадзора      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"/по адресу  электронной

почты (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

 

     Отобранные пробы  (образцы)  лекарственных  средств,  не  утратившие

потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к  их

качеству по результатам испытаний, экспертизы, по истечении шести месяцев

после завершения экспертизы просим вернуть:

ДА/HET (нужное подчеркнуть)

 

Руководитель

юридического лица

(должность, фамилия,          _________ _____________________

имя, отчество (при            (подпись) (расшифровка подписи)

наличии) или фамилия,

имя, отчество (при

наличии)

индивидуального

предпринимателя