Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1746

 

Форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной        |

|проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в едином |

|реестре контрольных (надзорных) мероприятий                            |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре  контрольных  (надзорных)

мероприятий:

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|QR-код,   обеспечивающий   переход   на   страницу   в   информационно-|

|телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра|

|контрольных (надзорных)  мероприятий  о  профилактическом  мероприятии,|

|контрольном   (надзорном)  мероприятии  в  едином  реестре  контрольных|

|(надзорных) мероприятий, в рамках  которого  составлен  соответствующий|

|документ                                                               |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа и

             при необходимости его территориального органа)

_____________________________________ "____" __________________ 20____ г.

        (место составления)                  (дата составления)

 

                Протокол инструментального обследования

 

Инструментальное обследование начато "__" _____ 20__ г. в __ час. __ мин.

Инструментальное обследование окончено "__" ___ 20__ г. в __ час. __ мин.

 

В  соответствии  с  решением  Росздравнадзора  (территориального   органа

Росздравнадзора)  от  ________  N  _______  о   проведении   контрольного

(надзорного)  мероприятия  по  федеральному   государственному   контролю

(надзору) в сфере  обращения  лекарственных  средств:  выездная  проверка

(выборочный   контроль   качества),   плановое      (внеплановое) (нужное

подчеркнуть)    следующими    должностными     лицами     Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

по адресу: ______________________________________________________________

              (место проведения инструментального обследования)

в присутствии ___________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                          контролируемого лица)

в ходе инструментального обследования проводилась (проводились):

_________________________________________________________________________

              (фотосъемка, видео-, аудиозапись и прочее)

Предмет инструментального обследования __________________________________

                                       (указывается предмет обследования)

Инструментальное обследование проведено с использованием: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются специальное оборудование и (или) технические приборы)

Методики инструментального обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _______________________________

________________________________________________________________________,

нормируемое значение  показателей,  подлежащих  контролю  при  проведении

инструментального обследования __________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы   о  соответствии  этих  показателей  установленным  нормам,  иные

сведения,  имеющие  значение  для  оценки  результатов  инструментального

обследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностные лица Росздравнадзора, принимавшие участие

(присутствовавшие) при проведении инструментального обследования:

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)