Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1746

Форма

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о  размещении  (дата  и  учетный  номер)  сведений  о  выездной|

|проверке (выборочном контроле качества лекарственных средств) в  едином|

|реестре контрольных (надзорных) мероприятий                            |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре  контрольных  (надзорных)

мероприятий:

+-----------------------------------------------------------------------+

|QR-код,   обеспечивающий   переход   на   страницу   в   информационно-|

|телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра|

|контрольных (надзорных)  мероприятий  о  профилактическом  мероприятии,|

|контрольном  (надзорном)  мероприятии  в  едином  реестре  контрольных |

|(надзорных) мероприятий, в рамках которого  составлен  соответствующий |

|документ                                                               |

+-----------------------------------------------------------------------+

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа и

             при необходимости его территориального органа)

_____________________________________ "____" __________________ 20____ г.

        (место составления)                  (дата составления)

                               Протокол осмотра

Осмотр начат "___" _________ 20___ г. в __ час. __ мин.

Осмотр окончен "___" _________ 20 г. в __ час. __ мин.

     В соответствии с решением Росздравнадзора  (территориального  органа

Росздравнадзора) от  __________  N  ________  о  проведении  контрольного

(надзорного)  мероприятия  по  федеральному   государственному   контролю

(надзору) в сфере  обращения  лекарственных  средств:  выездная  проверка

(выборочный   контроль   качества),   плановое      (внеплановое) (нужное

подчеркнуть),    следующими    должностными    лицами     Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

по адресу: ______________________________________________________________

                          (место проведения осмотра)

в присутствии ___________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                          контролируемого лица)

в ходе осмотра проводилась (проводились): _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (фотосъемка, видео-, аудиозапись и прочее)

Перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков),

  а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых

  объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

в результате осмотра установлено: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются выводы по результатам проведенного осмотра)

Должностные лица Росздравнадзора, принимавшие участие

(присутствовавшие) при проведении осмотра:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)

Второй экземпляр протокола получил представитель контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)          (подпись)