Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 04 апреля 2022 г. N 364

Форма

Лист 1                            В        конкурсную       комиссию

                                  по     проведению      конкурсного

                                  отбора    в    рамках     оказания

                                  государственной          поддержки

                                  сельскохозяйственного производства

Заявление
(главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, являющегося главой крестьянского (фермерского) хозяйства)

Я,   глава   крестьянского   (фермерского) хозяйства (индивидуальный

предприниматель,   являющийся   главой   крестьянского (фермерского)

хозяйства) _________________________________________________________

                   (выбрать организационно-правовую форму,

                      фамилия, имя, отчество полностью)

представляю   настоящее   заявление с пакетом документов для участия

в   конкурсном   отборе  в рамках оказания государственной поддержки

сельскохозяйственного   производства в виде грантов в форме субсидий

из   областного   бюджета   крестьянским   (фермерским)   хозяйствам

и  индивидуальным предпринимателям, являющимся главами  крестьянских

(фермерских) хозяйств, на развитие семейных ферм

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Данные     главы     крестьянского     (фермерского)    хозяйства

(индивидуального предпринимателя, являющегося главой   крестьянского

(фермерского) хозяйства) (далее соответственно - главы К(Ф)Х, К(Ф)Х,

ИП)

1.1.	Дата и место рождения, образование (высшее/среднее специальное/среднее)
1.2.	ОГРНИП
1.3.	Дата регистрации К(Ф)Х/ИП
1.4.	ИНН
1.5.	Основной код по ОКВЭД с расшифровкой			.			.			x
1.6.	Годовой доход в году, предшествующем году подачи заявки													рублей
	1.6.1. в т.ч. доход от реализации сельскохозяйственной продукции													рублей
1.7.	Контактный телефон
1.8.	Адрес электронной почты
1.9.	Основное направление деятельности в соответствии с проектом

2. Данные паспорта главы К(Ф)Х/ИП

2.1.	Серия					2.2.			Номер
2.3	Кем выдан
2.4.	Дата выдачи			.			.			2.5.	Код подразделения				-

3. Адрес регистрации по месту жительства

3.1.	Индекс							3.2.	Район
3.3.	Город							3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица							3.6.	Номер дома				3.7	Квартира

4. Адрес ведения (планируемого ведения) хозяйственной деятельности

4.1.	Индекс							4.2.	Район
4.3.	Город							4.4.	Населенный пункт
4.5.	Улица							4.6.	Номер дома				4.7.	Квартира
									Заявитель ________________________________ (личная подпись)

Лист 2

5.	Количество членов К(Ф)Х (ИП), объединенных родством и (или) свойством, совместно осуществляющие деятельность, связанную с производством и (или) переработкой сельскохозяйственной продукции, основанную на их личном участии, человек
	перечислить членов К(Ф)Х

6.	Я ранее являлся получателем средств:
	6.1. гранта на поддержку начинающих фермеров (Да/Нет)		С даты получения гранта прошло, мес.
	6.2. гранта на развитие семейных ферм (Да/Нет)		С даты получения гранта прошло, мес.
	6.3. гранта на развитие семейных животноводческих ферм (Да/Нет)		С даты получения гранта прошло, мес.
	6.4. гранта "Агростартап" в форме субсидий (Да/Нет)		С даты получения гранта прошло, мес.
	6.5. внесение изменений в плановые показатели деятельности ранее реализованного проекта не превысили 10 % от ранее установленных плановых показателей (Да/Нет)
	6.3.1. недостижение показателя и внесение изменений в плановые показатели превысило 10 % ввиду документально подтвержденных случаев, связанных с наступлением обстоятельств непреодолимой силы, нетрудоспособности заявителя или влияния на исполнение показателей третьих лиц в году, когда плановый показатель деятельности не был достигнут (Да/Нет)

7.	В отношении К(Ф)Х, являющегося индивидуальным предпринимателем, и ИП (в противном случае ставятся "-")
	7.1. у меня на дату подачи заявки имеется просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными нормативными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность перед областным бюджетом (Да/Нет)
	7.2. у меня на дату подачи заявки имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, в сумме, превышающей 10 тыс. рублей (Да/Нет)
	7.2.1. Система налогообложения на дату подачи заявки
	7.2.2. В соответствии со статьей 145 Налогового кодекса РФ на дату подачи заявки К(Ф)Х, главой которого я являюсь, или ИП освобождено от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (Да/Нет)
	7.3. я не получал средства из областного бюджета в соответствии с постановлением Правительства Калининградской области от 06.04.2020 N 181, иными нормативными правовыми актами Калининградской области на цели, указанные в плане расходов (Да/Нет)
	7.4. я не прекратил деятельность в качестве К(Ф)Х/ИП (Да/Нет)
	7.5. в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения обо мне в качестве индивидуального предпринимателя (Да/Нет)

8.	В отношении К(Ф)Х, являющегося юридическим лицом (в противном случае ставятся "-")
	8.1. К(Ф)Х, главой которого я являюсь, не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов (Да/Нет)
	8.2. К(Ф)Х, главой которого я являюсь, находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к заявителю - юридическому лицу другого юридического лица), ликвидации, в отношении него введена процедура банкротства, деятельность К(Ф)Х приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (Да/Нет)
	8.3. в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере К(Ф)Х, главой которого я являюсь (Да/Нет)
	8.4. у меня на дату подачи заявки имеется просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными нормативными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность перед областным бюджетом (Да/Нет)
	8.5. у меня на дату подачи заявки имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, в сумме, превышающей 10 тыс. рублей (Да/Нет)
	8.5.1. Система налогообложения на дату подачи заявки
	8.5.2. В соответствии со статьей 145 Налогового кодекса РФ на дату подачи заявки К(Ф)Х, главой которого я являюсь, освобождено от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (Да/Нет)
	8.6. К(Ф)Х, главой которого я являюсь, не получало средства из областного бюджета в соответствии с постановлением Правительства Калининградской области от 06.04.2020 N 181, иными нормативными правовыми актами Калининградской области на цели, указанные в плане расходов (Да/Нет)
		Заявитель __________________________________ (личная подпись)

Лист 3

9.	В К(Ф)Х, главой которого я являюсь, на момент подачи заявки количество постоянных работников составляет, человек
	9.1. Уровень заработной платы работников (при наличии работников) соответствует уровню минимальной заработной платы, установленной в Калининградской области

10.

На момент подачи заявки в моей собственности (собственности К(Ф)Х (ИП) находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью (подтверждается прилагаемыми к заявке документами)

га

11.

На момент подачи заявки в аренде у меня (в аренде у К(Ф)Х (ИП) находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью (подтверждается прилагаемыми к заявке документами)

га

12.

На момент подачи заявки в моей собственности (собственности К(Ф)Х (ИП) находятся производственные помещения площадью (указать название производственных помещений в соответствии с правоустанавливающими документами)

кв. м

13.

На момент подачи заявки в аренде у меня (в аренде К(Ф)Х (ИП) находятся производственные помещения площадью (указать название производственных помещений в соответствии с правоустанавливающими документами)

кв. м

14.	Я планирую направить часть средств гранта на погашение льготного инвестиционного кредита (более 20% стоимости проекта) (Да/Нет)
	14.1. Наименование банка, где я планирую получить инвестиционный кредит
	14.2. Общая стоимость одобренного кредитной организацией проекта развития семейной фермы, рублей
	14.3. Размер средств гранта, которые планируются направить на погашение льготного инвестиционного кредита

15.

Итоговая стоимость приобретаемого имущества, выполняемых работ, мероприятий, оказываемых услуг (в соответствии с планом расходов)

руб.

16.	Размер софинансирования стоимости проекта (собственных средств) в соответствии с планом расходов		руб.
			%
	16.1. На момент подачи заявки на моем расчетном счете/счетах находятся денежные средства в сумме (подтверждается выпиской (справкой) финансово-кредитной организации)		руб.

17.

Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии на развитие семейной фермы

руб.

Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах мной

представлены  достоверные  сведения.  Подтверждаю,  что  я  в полном

объеме ознакомлен  со  всеми  нормативными  правовыми и иными актами

(включая приказы),  регулирующими  правоотношения  по предоставлению

грантов  в  форме  субсидий  крестьянским  (фермерским) хозяйствам и

индивидуальным  предпринимателям,  являющимся  главами  крестьянских

(фермерских)   хозяйств   (далее - индивидуальный  предприниматель),

на развитие семейных ферм.

В случае  признания  меня в качестве победителя конкурсного отбора в

рамках   оказания  государственной  поддержки  сельскохозяйственного

производства  в  виде грантов в форме субсидий из областного бюджета

крестьянским        (фермерским)      хозяйствам,    индивидуальным

предпринимателям на развитие семейных ферм я обязуюсь:

- оплатить   не   менее  40 процентов стоимости каждого наименования

статей   расходов   (приобретаемого   имущества,  выполняемых работ,

мероприятий,   оказываемых   услуг),  указанных в плане расходов, за

исключением   случая,   предусмотренного   абзацем  вторым пункта 62

Порядка   предоставления   грантов  в  форме  субсидий из областного

бюджета   крестьянским   (фермерским)   хозяйствам  и индивидуальным

предпринимателям,   являющимся   главами   крестьянских (фермерских)

хозяйств,  на   развитие семейных ферм, утвержденного постановлением

Правительства   Калининградской  области от 6 апреля 2020 года N 181

(далее - Порядок);

- использовать средства гранта по целевому назначению в соответствии

с перечнем   затрат,   установленным пунктом 7 Порядка, в течение 24

месяцев   с   даты   поступления   средств   на  счет получателя, за

исключением случаев, предусмотренных пунктом 63 Порядка;

- использовать   имущество, закупаемое за счет гранта, исключительно

на   развитие   своего   хозяйства  в течение 5 лет с даты получения

гранта;

- создать   в    течение    24 месяцев   с   даты  получения средств

гранта не   менее трех новых постоянных рабочих мест, а также внести

сведения   о   принятых   работниках   в  Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации;

- сохранить   созданные   новые рабочие места в течение 5 лет с даты

получения  гранта  и обеспечить соответствие уровня заработной платы

работников    не    ниже    уровня    минимальной  заработной платы,

установленной в Калининградской области;

- осуществлять   деятельность в качестве получателя гранта в течение

не менее 5 лет с даты получения гранта;

- ежегодно    увеличивать    объем    произведенной   и  реализуемой

сельскохозяйственной   продукции на не менее чем 8 процентов в год в

течение 5 лет с года получения гранта;

- представлять   отчетность,   в   том числе о целевом использовании

гранта,   о   финансово-экономическом    состоянии     крестьянского

(фермерского)   хозяйства   и (или) индивидуального предпринимателя,

производственную,    статистическую     отчетность,   подтверждающую

деятельность    крестьянского     (фермерского)    хозяйства и (или)

индивидуального предпринимателя;

- достигнуть    плановых   показателей деятельности, предусмотренных

проектом развития семейной фермы.

_______ ________________ _________

(число)      (месяц)       (год)

                                     Заявитель _____________________

                                                 (личная подпись)