Приложение 10. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги подуслуга "Установление публичного сервитута"

Приложение 10
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
подуслуга "Установление публичного сервитута"

Департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?	- Заявитель обратился лично - Обратился представитель заявителя
Данные заявителя Юридического лица
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Электронная почта
Почтовый адрес
Фактический адрес
Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ
Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ
Телефон руководителя ЮЛ
Данные заявителя Физического лица
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Данные заявителя Индивидуального предпринимателя
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?	- Физическое лицо - Индивидуальный предприниматель - Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?	- Обратился руководитель - Обратилось иное уполномоченное лицо
Представитель Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Представитель Физическое лицо
Фамилия Имя Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Представитель Индивидуальный предприниматель
Фамилия Имя Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Вариант предоставления услуги
Выберите цель публичного сервитута		- Для прохода или проезда через земельный участок, в том числе в целях обеспечения свободного доступа граждан к водному объекту общего пользования и его береговой полосе; - Для размещения на земельном участке межевых знаков, геодезических пунктов государственных геодезических сетей, гравиметрических пунктов, нивелирных пунктов и подъездов к ним; - Для проведения дренажных и мелиоративных работ на земельном участке; - Для забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и водопоя; - Для прогона сельскохозяйственных животных через земельный участок; - Для сенокошения, выпаса сельскохозяйственных животных в установленном порядке на земельных участках в сроки, продолжительность которых соответствует местным условиям и обычаям; - Для использования земельного участка в целях охоты, рыболовства, аквакультуры (рыбоводства)
Сервитут устанавливается		- На земельный участок - На часть земельного участка
Для установления сервитута на ЗУ
Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ
Для установления сервитута на часть ЗУ
Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?		- Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет - Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)
Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)
Схема границ сервитута на кадастровом плане территории		Приложить документ
Срок установления сервитута
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):		- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; - на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в многофункциональном центре; - на бумажном носителе в многофункциональном центре; - на бумажном носителе посредством почтовой связи. - путём направления на электронную почту.
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подпись:			Дата:
			"    "                     г.
(подпись)                                                (инициалы, фамилия)