Приложение 11. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение 11
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута
Департамент строительства и земельных отношений ________________________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьёй 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьёй 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):
Испрашиваемый срок публичного сервитута
Срок, в течение которого в соответствии с расчётом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешённым использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)
Обоснование необходимости установления публичного сервитута
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)________________________________________________________________________
График проведения работ при осуществлении деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут, в случае установления публичного сервитута в отношении земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам или юридическим лицам __________________________________________________________
Реквизиты нормативных актов, определяющих порядок установления зон с особыми условиями использования территорий и содержание ограничений прав на земельные участки в границах таких зон в случае, если публичный сервитут устанавливается в целях размещения инженерного сооружения, требующего установления зон с особыми условиями использования территорий: _____________________.
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				___________________________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления				___________________________ (да/нет)
Документы, прилагаемые к ходатайству:
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьёй 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):		- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; - на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в многофункциональном центре; - на бумажном носителе в многофункциональном центре; - на бумажном носителе посредством почтовой связи. - путём направления на электронную почту.
Подпись:		Дата:
_____________________ (инициалы, фамилия)              (подпись)		"___" _____________ г.